Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP

Uszkodzenie typu SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior) to uraz górnej części obrąbka stawu ramiennego oraz przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia przy panewce stawu ramiennego. Kontuzja najczęściej dotyczy sportowców i osób aktywnie uprawiających sport. Bardzo często uszkodzenie typu SLAP towarzyszy innym urazom w obrębie barku, co wymaga wnikliwej i kompleksowej oceny podczas procesu diagnostycznego. Postępowanie zależy m.in. od typu rozpoznanego uszkodzenia SLAP i może być ono zachowawcze (rehabilitacja) lub operacyjne (artroskopia barku).

Podział uszkodzeń typu SLAP:

Wystrzępienie obrąbka górnego z miejscową degeneracją jego włókien.
Oderwanie górnej części obrąbka wraz ze ścięgnem bicepsa od panewki.
Pęknięcie górnej części obrąbka typu “rączka od wiadra” z zachowaniem włókien przyczepu ścięgna bicepsa.
Pęknięcie górnej części obrąbka typu “rączka od wiadra” z objęciem przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia.
Uszkodzenie SLAP przechodzące w uszkodzenie Bankarta (pęknięcie przedniej części obrąbka);
Uszkodzenie SLAP z utworzeniem niestabilnego płata obrąbka;
Uszkodzenie SLAP dochodzące do przyczepu więzadła obrąbkowo-ramiennego.

Przyczyny uszkodzeń obrąbka stawu ramiennego typu SLAP

Do uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego typu SLAP dochodzi zwykle u sportowców trenujących dyscypliny rzutowe, u gimnastyków, a także u osób wykonujących prace fizyczne ponad głową. U części pacjentów przewlekłe mikrourazy i wtórny proces zwyrodnieniowy tkanek miękkich istotnie zwiększa podatność na dalsze, większe uszkodzenia. Ponadto, u niektórych pacjentów ryzyko uszkodzeń SLAP może być wyższe ze względu na niekorzystne różnice anatomiczne w budowie górnej części obrąbka i przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego.

Uszkodzenia typu SLAP wynikają z kilku mechanizmów. Jeden z nich obejmuje silną ekscentryczną trakcję wywieraną na ścięgno głowy długiej mięśnia bicepsa. W wyniku tego przyczep ścięgna bicepsa moze oderwać obrąbek od panewki stawu ramiennego. Zdarza się to, gdy sportowiec nagle chwyta drążek i przenosi na mięśnie barku cały ciężar swojego ciała (jak w gimnastyce). Do uszkodzenia obrąbka typu SLAP może dojść także w momencie próby podniesienia ciężkiego przedmiotu przy zachowaniu złej techniki (np. u osób trenujących crossfit lub podnoszenie ciężarów). Uszkodzenia SLAP bywają także wynikiem upadku na ramię z gwałtownym silnym podparciem kończyny górnej.

Wiele uszkodzeń obrąbka wydarza się u sportowców wykonujących rzuty znad głowy. Podczas rzutu piłką lub innym przedmiotem ramię jest silnie odwiedzione, a głowa kości ramiennej silnie zrotowana na zewnątrz podczas fazy napięcia mięśni barku. Ruch ten generuje znaczny nacisk na obrąbek. Siły ścinające wytwarzane przez ruch głowy kości ramiennej do przodu i do góry muszą być przeciwstawiane przez przednią torebkę stawową częściowo wchodzącą w część przednio-górną obrąbka. Jeżeli stabilizacja głowy kości ramiennej jest niewystarczająca (np. w warunkach towarzyszącej niewydolności mięśni stożka rotatorów), może to sprzyjać rozdarciom obrąbka.

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP – objawy

odczucie przeskakiwania, blokowania lub trzeszczenia,
zmniejszony zakres ruchu,
ból przy ruchu barku lub przy utrzymywaniu barku w określonych pozycjach,
ból przy podnoszeniu przedmiotów, szczególnie nad głową,
ból podczas leżenia na chorym barku,
przeszywający ból połączony z utratą kontroli kończyny podczas maksymalnej rotacji zewnętrznej połączonej z odwiedzeniem,
zmniejszenie siły barku,
większości uszkodzeń typu SLAP towarzyszą inne zmiany patologiczne barku: rozerwanie pierścienia rotatorów czy niestabilność stawu.

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP – diagnostyka

Podstawą diagnostyki jest wywiad. Specjalista będzie pytał o to, czy pacjent pamięta konkretny uraz lub czynności, które powodują ból barku, a także o najczęstsze objawy i w jakich sytuacjach się pojawiają. Następnie przeprowadza się badanie przedmiotowe, podczas którego sprawdza się zakres ruchu, siłę i stabilność barku. Fizjoterapeuta lub lekarz może wykonać również określone testy, umieszczając ramię w różnych pozycjach, aby wywołać objawy bólowe.

Diagnostyka obrazowa opiera się na:

USG- pozwala częściowo określić stan ścięgna głowy długiej bicepsa oraz wykluczyć inne dostępne w badaniu USG patologie barku.
RTG- aby upewnić się, że nie ma innych problemów w ramieniu, takich jak złamanie
MRI (Rezonans Magnetyczny)- najbardziej precyzyjny, pokazuje tkanki miękkie, takie jak obrąbek stawowy

Diagnoza uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego typu SLAP czasem bywa problematyczna ponieważ objawy często przypominają inne patologie stawu ramiennego.

Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP – leczenie

Proponowane leczenie uszkodzeń górnej części obrąbka i przyczepu głowy długiej ścięgna mięśnia bicepsa jest w znacznej części uzależnione od typu wykrytego urazu:

typ I: leczenie nieoperacyjne (rehabilitacja) lub operacyjne (artroskopowe oczyszczenie obrąbka);
typ II: artroskopowa naprawa SLAP lub tenotomia/tenodeza ścięgna bicepsa (ścięgno bicepsa jest odcinane od przyczepu – tenotomia, lub opcjonalnie przytwierdzane do kości ramiennej – tenodeza);
typ III: artroskopowa naprawa niestabilnego rozerwania typu rączka od wiadra;
typ IV: artroskopowa naprawa SLAP (tenotomia/tenodeza bicepsa, jeśli dotyczy 50% ścięgna bicepsa);
typ V: artroskopowa naprawa uszkodzenia Bankarta i naprawa SLAP;
typ VI: artroskopowa resekcja płata obrąbka i naprawa SLAP;
typ VII: artroskopowa refiksacja obrąbka przednio-górnego i naprawa SLAP.

Leczenie zachowawcze – rehabilitacja

Rehabilitacja koncentruje się w szczególności na:

niwelacji przykurczów torebki tylnej związanych z deficytami rotacji wewnętrznej stawu ramiennego – terapia manualna, specyficzne ćwiczenia zakresu ruchu,
leczeniu dyskinezy łopatki – np. ćwiczenia wzorców ruchowych łopatki
łagodzeniu bólu barku i niwelacji stanu zapalnego – fizykoterapia, rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni powierzchownych,
poprawie wydolności pierścienia rotatorów – ćwiczenia stabilizujące głowę kości ramiennej.

Rehabilitacja po zabiegu chirurgicznym

Pierwszy okres po operacji nastawiony jest na gojenie się struktur oraz ochronę ramienia. Operowana kończyna przez cały czas powinna być unieruchomiona w ortezie ramiennej przez 2 do 6 tygodni po zabiegu. Okres ten zależy od ciężkości urazu i złożoności operacji. Gdy ból i obrzęk ustąpią rozpoczyna się program fizjoterapii dostosowany specjalnie do danego urazu. Jest on skoncentrowany przede wszystkim na przywróceniu elastyczności, aby zapobiec sztywności barku. Pełen bierny zakres ruchu uzyskuje się w ciągu 10-14 dni po zabiegu. Ruchy czynne możliwe są dopiero po 8 dniu od zabiegu. Z czasem do rehabilitacji stopniowo dodawane są ćwiczenia wzmacniające obręcz barkową. Jeśli rehabilitacja przebiega zgodnie z planem, pacjent może powrócić do aktywności sportowej pomiędzy 7 a 10 tygodniem po zabiegu operacyjnym. W przypadku miotaczy powrót do treningu rzutowego może nastąpić w okresie 3 do 4 miesięcy po operacji.

autor: mgr Filip Kula