Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest jednym z najczęstszych urazów kolana u sportowców, zarówno profesjonalnych jak i amatorskich. Coraz częściej dotyka również osób, których aktywność fizyczna jest na znacznie niższym poziomie. Przyjęło się, że po takim urazie należy wykonać operację rekonstrukcji więzadła, ale od pewnego czasu sugerowane jest również leczenie zachowawcze w postaci rehabilitacji. Która opcja jest lepsza?

Zerwanie ACL – mechanizm urazu

Więzadła są strukturami łącznotkankowymi, które ograniczają ruchomość kości względem siebie. Poza więzadłem krzyżowym przednim (ACL) w kolanie wyróżniamy również więzadło krzyżowe tylne (PCL), które jak sama nazwa wskazuje krzyżują się ze sobą. Obydwa biegną od kości udowej, do kości piszczelowej. ACL zapobiega nadmiernemu ślizganiu w przód kości piszczelowej względem kości udowej. Pewien zakres ruchu w tej płaszczyźnie jest normalny, ale jego nadmiar traktujemy jako patologię.
Aby sprawdzić czy doszło do uszkodzenia wykonuje się tzw. test szuflady przedniej, test Lachmana oraz pivot shift test. Do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego dochodzi najczęściej na skutek nadmiernej rotacji lub wyprostu w stawie kolanowym. Zerwaniu towarzyszy głośny dźwięk i silny ból, a następnie opuchlizna i poczucie niestabilności stawu kolanowego. Silna rotacja, często z dodatkową siłą zewnętrzną i zgiętym kolanem np. podczas grania w piłkę na orliku lub upadku na nartach powoduje nadmierne napięcie więzadła prowadzące do jego uszkodzenia. Do urazów przeprostnych może dojść np. przez uderzenie w kość piszczelową przy wyprostowanym kolanie.

Operować, czy nie operować?

Leczenie operacyjne i nieoperacyjne nie różni się tylko w kwestii wykonania rekonstrukcji, ale także przebiegiem rehabilitacji oraz dalszymi zaleceniami w kwestii uprawiania sportu. Znajomość przebiegu powrotu do sprawności w przypadku obu opcji jest kluczowe dla dalszych decyzji terapeutycznych. Osoby decydujące się na leczenie zachowawcze muszą wzmocnić mięśnie otaczające kolano, w tym głównie mięsień czworogłowy uda oraz mięśnie kulszowo – goleniowe. Jednak mimo to kolano pozostaje niestabilne i podatne na urazy.
Z przeglądu przeprowadzonych w tej kwestii badań można wywnioskować, że wyniki leczenia nieoperacyjnego zerwanego więzadła krzyżowego przedniego były satysfakcjonujące dla pacjentów, którzy nie uprawiali sportu zawodowo, lub nie skupiali się na powrocie do sportów kontaktowych. Osoby poddające się jednak takiemu leczeniu, w przeciwieństwie do pacjentów decydujących się na rekonstrukcję prognozują dużo gorzej. Niektórzy nie mogą uczestniczyć w sportach, gdzie na staw kolanowy działają siły skrętne lub ścinające, a inni odczuwają niestabilność nawet podczas takich aktywności jak chodzenie. Takie zróżnicowanie wynika ze stopnia urazu, a także stanu fizycznego pacjenta.
Około połowie wszystkich urazów ACL towarzyszą uszkodzenia łąkotki, chrząstki stawowej lub innych więzadeł. Istnieje również ryzyko wtórnych urazów u osób mających nawracające napady niestabilności z powodu urazu ACL. Niestety badania sugerują, że naprawa ACL nie zmniejsza prawdopodobieństwa ponownego wystąpienia problemów ani nie gwarantuje powrotu do sportu. Zerwanie ACL może spowodować pogorszenie stanu stawu kolanowego. Możliwa jest także ponowna interwencja chirurgiczna w przypadku ponownego uszkodzenia tego więzadła. Jedni pacjenci są w stanie wrócić do swoich poprzednich aktywności, podczas gdy inni zgłaszają trudności w tej kwestii.

Zerwanie ACL – powrót do zdrowia

Podczas rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego chirurg usuwa pozostałości zerwanego więzadła. Wywierca także otwory w kości udowej oraz piszczelowej i umieszcza w nich graft zastępujący ACL. Istnieją cztery najpopularniejsze rodzaje przeszczepów. Przeszczep z więzadła rzepki, w którym chirurg usuwa środkową 1/3 tego więzadła wraz z fragmentami kości, które następnie umieszcza w przygotowanych otworach. Pozostałe części więzadła są ze sobą zszywane. Przeszczep ze ścięgna mięśnia półścięgnistego (z lub bez ścięgna mięśnia smukłego). Jest pobierany z nogi po tej samej stronie i są porównywalne z naturalnym ACL. Przeszczep ze ścięgna mięśnia czworogłowego. Chirurg usuwa środkową 1/3 wspomnianego ścięgna wraz z fragmentem kości, aby ulokować go w przygotowanym otworze.
​
Przeszczep tkanki od martwego dawcy. Ścięgna mogą pochodzić z różnych okolic ciała dawcy, np. stawu kolanowego (więzadło rzepki), stawu skokowego (ścięgno Achillesa), mięśni kulszowo – goleniowych (mięsień półścięgnisty), wewnętrznych mięśni uda (mięsień smukły) lub łydka (mięsień piszczelowy tylny). Rehabilitacja po każdej z operacji wygląda inaczej, ale jeden czynnik jest stały. Kończyna powinna być obciążana od razu po zabiegu (przy założeniu, że nie mamy do czynienia z uszkodzeniem innych struktur w stawie). Kule należy stosować maksymalnie do 2 tygodni po zabiegu, a ortezę do 6. Później można używać ortezy funkcjonalnej w fazie powrotu do sportu (po 6 miesiącach). Średni czas powrotu do aktywności sportowej po operacji rekonstrukcji ACL wynosi 18-20 tygodni. Trening wzmacniający należy kontynuować do minimum roku od operacji.
Protokoły rehabilitacyjne sugerują, że przy nieoperacyjnym leczeniu zerwania ACL, do sportu można zacząć wracać już po 12 tygodniu od urazu. Należy jednak pamiętać, że podane przedziały czasowe oznaczają stopniowe rozpoczęcie treningów i powrotu do sportu. Nie chodzi tu o nagły powrót do starej aktywności o dużej intensywności. Poza wzmocnieniem mięśni uda, odpowiadających za stabilizowanie stawu kolanowego pacjent powinien również zostać poddany treningowi nerwowo – mięśniowemu. Mimo to osoby planujące powrót do sportów z silnymi siłami rotacyjnymi, ścinającym działaniem na kolano, powinny używać ortezy funkcjonalnej.

Podsumowanie

Wybór sposobu leczenia jest sprawą indywidualną i zależy od wielu czynników. Poza wiekiem i ogólnym stanem zdrowia warto zastanowić się jakie są oczekiwania pacjenta. Osoby młode, czynnie uprawiające sport najpewniej wybiorą rekonstrukcję, natomiast warto wiedzieć, że nie jest ona obowiązkowa. Osoby starsze lub mniej aktywne fizycznie powinny zastanowić się nad leczeniem zachowawczym. Obie opcje wymagają od pacjenta zaangażowania w proces rehabilitacji. Wiele osób o tym zapomina myśląc, że operacja rozwiąże ich problem w sposób szybki i łatwy. Decyzję najlepiej podjąć przy pomocy specjalisty, który po zbadaniu i określeniu priorytetów pacjenta będzie mógł udzielić indywidualnej porady.
Autor: mgr Filip Kwak
Źródła:
Snyder-Mackler, L., Arundale, A., Failla, M., Wellsandt, E., Grindem, H., Ricci, M., Villa, S. D., & Risberg, M. A. (2017).
Nonoperative management of ACL rupture.
Controversies in the Technical Aspects of ACL Reconstruction: An Evidence-Based Medicine Approach (491-498). Springer Berlin Heidelberg.
Rodriguez K, Soni M, Joshi PK, Patel SC, Shreya D, Zamora DI, Patel GS, Grossmann I, Sange I. Anterior Cruciate Ligament Injury: Conservative Versus Surgical Treatment. Cureus. 2021 Dec 6;13(12):e20206.